Директору МУ «РУО и ДМ»
от _________________________
____________________________
____________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
«Выплата компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми, осваивающими
образовательные программы дошкольного образования в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность, за исключением государственных образовательных организаций
Республики Карелия» в муниципальных образовательных организациях
Лахденпохского муниципального района
Прошу назначить компенсацию части родительской платы, взимаемой с родителей
(законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную
программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную
деятельность: _ Муниципальное казённое дошкольное образовательное учреждение
детский сад «Росток» п. Эстерло
(наименование образовательной организации)
_____________________________________________________________________________________
___
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган
за предоставлением государственной услуги (далее – заявитель):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________ Пол _________________________________
СНИЛС _______________________ Гражданство __________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ____________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
Телефон ____________________ Адрес электронной почты __________________________
Адрес
фактического
проживания
________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Статус заявителя ______________________________________________________________
родитель (усыновитель), опекун
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в
организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Пол ________________________________
СНИЛС _____________________ Гражданство ____________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка ______________________
реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5
статьи 65 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации».
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ФИО, дата рождения, пол, СНИЛС, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (при
наличии)
____________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
____________________________________________________________________________
реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной
форме в образовательной организации
Компенсацию прошу перечислять посредством:
через организацию почтовой связи ______________________________________________
адрес, почтовый индекс
на
расчетный
счет
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________________________
____
номер счета, банк получателя, БИК, корр счет, ИНН, КПП
путем возврата на восстановление средств регионального материнского (семейного) капитала
________________________
Способ получения результата рассмотрения заявления ______________________________
на электронную почту, по телефону
К заявлению прилагаю следующие документы:
№
Наименование документов
1
Приказ о зачислении в образовательную организацию
2
Копия свидетельства о рождении ребенка, на которого назначается компенсация
3
Копии свидетельств о рождении (усыновлении) предыдущих детей
4
Справка с места учебы по очной форме совершеннолетних детей
5
Реквизиты банковской карты
6
Согласие на обработку персональных данных
Своевременность и достоверность предоставления сведений при изменении оснований для
предоставления компенсации гарантирую.
____________________________
подпись заявителя

_________________________________
расшифровка подписи

Дата заполнения «___» ________________ 20 ___ г.