ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной (муниципальной) услуги
Я, ________________________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя)
паспортные данные ____________________________________________________
серия, номер, дата выдачи
как родитель (законный представитель), прошу поставить на учет в качестве
нуждающегося в предоставлении места в образовательном учреждении (организации), а
также направить на обучение с ______________ в _________________________________
_______________________________________________________________________

наименование образовательного учреждения (организации)
с предоставлением возможности обучения на ________________________________
указать язык обучения
режим пребывания ребенка в группе (подчеркнуть):
- сокращенный день (8-10-ти часового пребывания)
- продленный день (13-14-ти часового пребывания)
- полный день (8-14 часов)
- кратковременный режим пребывания (до 5-ти часов)
направленность группы (подчеркнуть):
- комбинированная
- для детей раннего возраста
- группа по присмотру и уходу
- общеразвивающая
- компенсирующая
- оздоровительная
Реквизиты заключения ПМПК (при наличии) № ______от ________________
ФИО ребенка ______________________________________________________
Дата рождения ___________________________

Свидетельство о рождении Серия _________ № _______________
Дата выдачи _________________________
Адрес

проживания

_____________________________________________________

______________________________________________________________________________

При отсутствии мест для приема в указанном образовательном учреждении

(организации) прошу направить на обучение в следующие по списку образовательные
учреждения (организации) (указываются в порядке приоритета)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Укажите, какой по счету ребенок в семье (первый, второй…) ___________________

В связи с положенными мне специальными мерами поддержки (право на

внеочередное или

первоочередное зачисление) прошу оказать данную услугу во

внеочередном (первоочередном) порядке ______________________________________

указать наименование и реквизиты документа

_____________________________________________________________________________
В образовательном учреждении (организации)

_________________________________

наименование образовательного учреждения (организации) из указанной в приоритете

обучается брат (сестра) _______________________________________________________
ФИО (брата (сестры)

Контактные данные:
номер телефона _____________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________
Перечень предоставленных копий
документов (подтверждающие право на
первоочередное или внеочередное зачисление):

О результате предоставления
сообщить мне (нужное вписать):

государственной

(муниципальной)

услуги прошу

по телефону: ____________________________________________________________
по почтовому адресу: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________

по адресу электронной почты: ______________________________________________

____________________________________________________________
Подпись
ФИО заявителя
Дата: «____» _____________________202